Существует три основных способа венозного доступа:

• периферический доступ;
• периферически-центральный венозный доступ;
• центральный венозный доступ.

По сравнению с введением химиопрепаратов через периферически вводимые центральные венозные катетеры (PICC) и центральные венозные катетеры (ЦВК) введение в периферические вены может сопровождаться особо резкой болью и чувством жжения в месте инъекции или по ходу вены, что обусловлено неблагоприятным воздействием химиопрепаратов на эндотелий сосудов, часто сопровождающимся осложнениями: медикаментозным флебитом (80%), тромбофлебитом (20%), а также развитием некроза или флегмоны (нагноения) мягких тканей в месте пункции при периодическом попадании препаратов в мягкие ткани за пределы сосудов[1].

Вышеперечисленные осложнения связаны с тем, что большинство препаратов для химиотерапии является сильными раздражителями для сосудов и других тканей организма, поэтому при малом диаметре вен и низкой скорости потока в крови химиопрепараты имеют наиболее агрессивное воздействия на вены в месте введения. К сравнению, в периферических венах скорость потока составляет 60-80 мл/мин, в то время как в верхней полой вене около 2000 мл/мин. Следует отметить, что чем быстрее препарат разбавляется кровью, тем он более безопасен.

Таким образом, периферическая венепункция рекомендуется при потребности в сосудистом доступе не более чем на 3–4 дня, при условии соответствия препарата критериям периферического доступа: препараты с уровнем pH менее 5 и более 9 повреждают эндотелий вен, а препараты с осмолярностью более 450 мОсмоль/л вызывают развитие флебитов.

При несоответствии препарата критериям периферического доступа и/или необходимости в более длительной терапии рекомендуется выбирать другой тип доступа [2]:

• при длительности терапии сроком до 1 месяца рекомендуется центральный венозный доступ (PICC);
• при длительности терапии сроком от 1до 3 месяцев рекомендуется периферически- центральный доступ, использование туннелированых катетеров или имплантируемых порт-систем;
• при длительности терапии сроком более 3 месяцев рекомендуется установка имплантируемых порт-систем.

Факторы, влияющие на выбор оптимального венозного доступа

Важно, что по сравнению с ЦВК, PICC и туннелированными катетерами в порт-системах проблема инфицирования случается крайне редко (в 4% случаев), в то время как в других вариантах центрального венозного доступа инфицирование является основной проблемой и случается в 20% – 40% случаев [1].

Стоит отметить, что имплантируемые порт-системы превращают доступ к крупным венам в простую подкожную инъекцию, снижая число осложнений связанных с частой катетеризацией сосудов, являются профилактикой повреждений сосудов, а также сохраняют их для потенциально возможных внутривенных вливаний в будущем.

Преимущества использования порт-систем для пациента:

• Быстрое и надежное введение лекарственных средств в центральный кровоток, т.к. с помощью порт-системы доступ к крупным венам превращается в простую подкожную инъекцию.
• Уменьшение риска развития флебитов и тромбозов, обычно связанных с регулярной установкой периферического венозного катетера и введением химиотерапевтических препаратов через периферические вены, т.к. порт-система устанавливается однократно и на долгое время.
• Длительная сохранность «центрального» венозного доступа.
• Большое количество инфузий через один доступ, без каких-либо повреждений вен.
• Удобный доступ, который быстро и легко определяется.
• Пациент может вести привычный образ жизни, в том числе посещать бассейн и заниматься спортом, не привязываясь к стационару.
• Долгий срок службы порт-системы.

На ряду с химотерапией существует ряд дополнительных показаний к применению порт-систем:

• антибактериальная терапия;
• парентеральное питание;
• пересадка костного мозга;
• забор крови на лабораторные исследования;
• проведение КТ/МРТ с контрастированием;
• трансфузионная терапия.

--------------------------------------------------------

[1]D G Maki , M Ringer Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. A randomized controlled trial, URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2014945/

[2]Ryder, M., Peripherally Inserted Central Venous Catheters. Nursing Clinics of North America, 28(4), 937-971,M Llorens Déploiement d'un programme de prévention des infections liées aux cathéters veineux centraux hors réanimation, URL: https://www.researchgate.net/profile/Mathieu-Llorens